Seorang petugas koroner hari ini menyalahkan “kelalaian” layanan ambulans dan “kegagalan sistemik” sebagai penyebab kematian ayah lima anak setelah kecelakaan lalu lintas.
Aaron Morris, 31, meninggal setelah ambulans membutuhkan waktu 54 menit untuk mencapai lokasi kecelakaan dan satu tiga perempat jam sebelum dia tiba di rumah sakit.
Pada titik ini, kesempatan untuk menyelamatkannya telah hilang.
Pengendara sepeda motor yang terluka mengalami serangan jantung di dalam ambulans dan istrinya yang sedang hamil harus segera dibawa ke pusat trauma terdekat karena pengemudinya tidak mengetahui jalan, demikian hasil pemeriksaan.
Kesalahan krusial adalah tidak mengirimkan tim medis spesialis ke lokasi kecelakaan dengan ambulans udara, kata pemeriksaan di Crook, County Durham.
Koroner Crispin Oliver memutuskan bahwa “sangat mungkin Aaron Morris akan selamat” jika perawatan medis spesialis diberikan “pada waktu yang tepat”.
Dia memutuskan hal ini disebabkan oleh keterlambatan pengiriman ambulans karena ‘keterbatasan sumber daya’ dan kegagalan Ketua Tim Klinis, yang sedang menghadiri pertemuan yang tidak penting, untuk pergi ke tempat kejadian.
Jika dia segera muncul, ambulans udara bisa dikirim tepat waktu untuk menyelamatkan Morris, kata pemeriksaan tersebut.
Aaron Morris meninggal di Rumah Sakit Universitas North Durham pada pukul 18.40 tanggal 1 Juli 2022, beberapa jam setelah menabrakkan mobil di persimpangan Priestburn Close dan Newhouse Road di Esh Winning, County Durham
Aaron mengalami serangan jantung dan meninggal di Rumah Sakit Universitas North Durham meski memiliki peluang bertahan hidup 95 persen (Foto: Aaron bersama istrinya Samantha)
Dalam putusan naratifnya, Oliver menyimpulkan bahwa Morris meninggal karena cedera dada yang dideritanya dalam kecelakaan lalu lintas dan ‘kegagalan layanan ambulans untuk merespons, yang disebabkan oleh kelalaiannya’.
Nyonya Morris, yang saat itu sedang hamil 13 minggu dan mengandung anak kembar, mendengarkan dengan seksama ketika petugas koroner merinci temuannya – dengan tegas menyalahkan kegagalan ambulans.
Suaminya meninggal pada hari ulang tahunnya, 1 Juli 2022. Dia sedang dalam perjalanan menemuinya ketika dia menemukan suaminya tergeletak di jalan di Esh Winning, County Durham, dekat rumah mereka.
Pemeriksaan mengungkapkan bahwa sepeda motornya bertabrakan dengan sebuah mobil dalam kondisi jalan yang baik, namun tiang lampu mungkin menghalangi pandangan pengemudi.
Pengemudi Barry Chappell menelepon 999 pada pukul 12.27 siang dan butuh waktu 98 detik agar panggilan tersebut dijawab, bukan lima sasaran.
Ambulans seharusnya tiba di lokasi kejadian dalam waktu 18 menit, namun butuh waktu 54 menit bagi ambulans dari perusahaan pihak ketiga untuk menghubunginya.
Saat itu saya sudah melewatkan kesempatan mengirim ambulans udara regional.
Seorang perawat di tempat kejadian berbicara dengan layanan ambulans udara pada pukul 12.58 tetapi tidak cukup informasi yang diperoleh untuk membuat panggilan yang benar, demikian bunyi pemeriksaan.
Istri Aaron, Samantha Morris, sedang hamil 13 minggu dengan anak kembarnya Aaron-Junior John Robson Morris (kiri) dan Ambrose-Ayren Morris (kanan) pada saat tragedi itu terjadi.
Dalam pemeriksaan diketahui, sepeda motor Aaron bertabrakan dengan mobil dalam kondisi jalan baik, namun tiang lampu mungkin menghalangi pandangan pengemudi mobil.
Samantha sedang merayakan ulang tahunnya dan bermaksud mencari suaminya ketika dia menemukannya tergeletak di jalan.
Samantha, yang digambarkan di luar pengadilan hari ini, harus mengarahkan sendiri sopir ambulans ke rumah sakit
Oliver mengatakan ada ‘titik kritis’ yang setelahnya pengobatan tidak akan menyelamatkan Morris dan dia menghitungnya antara pukul 13.42 hingga 13.47, lebih dari satu jam setelah panggilan 999.
Petugas koroner mengatakan penundaan yang lama dalam kedatangan ambulans adalah “kegagalan sistem yang berasal dari sumber daya” dan bukan kesalahan manusia biasa.
Namun, dia menemukan ada “kelalaian hukum” di pihak ketua tim klinis Sarah Hall ketika meninggalkan pertemuan sejauh 9 mil untuk pergi ke lokasi kecelakaan.
Jika dia tiba segera, dia bisa meminta ambulans udara, kata petugas koroner.
Tim ahli “mungkin akan tiba pada waktunya untuk memberikan pengobatan yang menyelamatkan nyawa,” katanya. ‘Saya cukup yakin bahwa ini merupakan kelalaian.’
Morris dinyatakan meninggal di Rumah Sakit Universitas di Durham Utara pada pukul 18.40 hari itu.
Di akhir sidang, Oliver mengucapkan terima kasih kepada Morris dan keluarganya. Kepada janda itu, dia berkata: ‘Sudah selesai. Saya harap, sampai batas tertentu, Anda dapat memulihkan hidup Anda kembali.
Ia juga memuji organisasi-organisasi, termasuk Layanan Ambulans Timur Laut, atas cara mereka mengatasi “kegagalan sistemis” dengan cara yang “konstruktif dan bertanggung jawab”.
Usai pemeriksaan, Nyonya Morris mengungkapkan gejolak pribadi yang dia hadapi saat merawat bayi kembarnya yang lahir prematur.
Dia berkata: ‘Selama hampir dua setengah tahun, fokus saya adalah menemukan jawaban tentang mengapa Aaron meninggal dan pemeriksaan ini.
“Saya menghabiskan sebagian besar waktu saya di rumah sakit bersama putra kembar saya, yang lahir prematur dan telah menerima banyak perawatan medis sejak saat itu.
‘Saya sekarang ingin fokus pada anak-anak saya dan bergerak maju. Saya harap setelah pemeriksaan selesai, saya bisa mendapatkan penyelesaian dan saya berharap akhirnya punya waktu untuk berduka.
Dia mengatakan itu adalah “minggu yang sulit, emosional dan melelahkan”, mendengar “permintaan maaf dan perdebatan tentang menit-menit yang menyebabkan kematian Aaron”.
Namun dia mengatakan dia ‘senang pelajaran ini dapat dipetik’.
“Perubahan telah diterapkan untuk mencegah keluarga lain mengalami pengalaman mengerikan seperti itu,” katanya.
Ms Morris menambahkan bahwa dia “sekarang merasa percaya diri” menelepon 999 “yang tidak pernah terpikir akan saya ucapkan”.
Kat Noble, direktur medis di Layanan Ambulans Timur Laut, mengatakan: “Pertama, saya ingin mengatakan kepada Samantha, dan seluruh keluarga Aaron, betapa saya sangat menyesal.
“Ketika ada kekhawatiran mengenai perawatan Aaron, kami melaporkannya sebagai insiden serius dan melakukan penyelidikan penuh atas apa yang terjadi.
‘Kami telah berbagi hasil penyelidikan serius dengan keluarga Aaron.
‘Ada sejumlah organisasi yang terlibat dalam kasus ini dan kami meminta maaf tanpa syarat karena tidak memberikan dukungan yang memadai dari layanan kami ketika Aaron membutuhkannya.
“Kami menerima bahwa ada peluang yang terlewatkan untuk mengerahkan pemimpin tim klinis dalam insiden ini.
“Ini adalah tanggung jawab tim yang memantau informasi yang masuk dan berubah mengenai kondisi pasien, bukan hanya responden pertama, dan kami telah membuat perubahan pada proses penempatan kami untuk memastikan hal ini tidak terjadi lagi.
‘Ada sejumlah tindakan lain yang timbul dari peninjauan insiden ini yang telah kami ambil untuk meningkatkan koordinasi tanggapan kami dan kami sepenuhnya menerima temuan dan kesimpulan petugas koroner.’
