Sebuah perwalian rumah sakit awalnya mencirikan kekhawatiran atas tingginya angka kematian di unit neonatal tempat Lucy Levy bekerja sebagai risiko “kerusakan reputasi” dan bukan ancaman terhadap keselamatan bayi, demikian ungkap penyelidikan Ta.
Levy, 34, dijatuhi hukuman 15 hukuman seumur hidup setelah dinyatakan bersalah dalam dua persidangan atas pembunuhan tujuh bayi dan percobaan pembunuhan tujuh bayi lainnya.
Penyelidikan tersebut, yang dipimpin oleh Ny. Justice Thirlwall di Balai Kota Liverpool, akan menyelidiki insiden di unit neonatal di Rumah Sakit Countess of Chester, tempat Ny. Levy bekerja sebagai perawat dari tahun 2015 hingga 2016. Levy pertama kali ditangkap pada tahun 2018 dan dijatuhi hukuman pada tahun 2023.
Pada hari Rabu, penyelidikan akan mendengarkan pernyataan pembukaan atas nama pengacara investigasi, yang dibuat oleh Nicholas de la Pole KC.
Beralih ke masalah tata kelola rumah sakit, Delapole mengatakan penyelidikan menemukan kekhawatiran tentang tingkat kematian di unit neonatal telah terdaftar dalam Daftar Risiko Medis Darurat pada bulan Juli 2016.
“Namun, risiko ini dikategorikan sebagai ‘potensi kerusakan reputasi dan kepercayaan yang lebih luas terhadap layanan neonatal karena peningkatan angka kematian di unit neonatal,’” kata Dr Delapole.
“Risiko ini ditandai dengan kerusakan reputasi, bukan risiko terhadap keselamatan bayi.”
Dr Delapole mengatakan perlu dicatat bahwa risiko tersebut “meningkat hanya pada bulan Juli 2016”, enam bulan setelah penelitian pada tahun 2015 menemukan angka kematian yang lebih tinggi dari perkiraan di unit neonatal.
Dr Delapole menjelaskan bahwa kekhawatiran tentang peningkatan angka kematian neonatal dan Retribusi di rumah sakit adalah masalah yang menjadi tanggung jawab Komite Kualitas, Keamanan, dan Pengalaman Pasien (QSPEC).
“Hal yang tampak mencolok dari pertemuan bulanan QSPEC selama periode Juni 2015 hingga Juni 2016 adalah bahwa peningkatan angka kematian di sektor neonatal hanya dibahas satu kali,” ujarnya.
Sebelumnya, penyelidikan menemukan bahwa pada bulan Mei 2016, seorang “bidan berisiko” bernama Annemarie Lawrence meminta salinan Tinjauan Kematian Neonatal dan menggunakan stabilo untuk memeriksa tabel tersebut, dan menemukan bahwa dalam sebagian besar kasus, Levy Saya pernah mendengar bahwa faktor umum tersebut telah diidentifikasi. Orang mati.
Delapole mengatakan Lawrence menyampaikan temuannya kepada atasannya, Ruth Millward, kepala risiko dan keselamatan, namun merasa Millward “mengabaikan temuannya”.
Membahas pengurus rumah sakit, KC mengatakan, “Selama periode Juni 2015 hingga Maret 2017, tidak ada satu pun komite dewan yang mempermasalahkan dewan mengenai kematian neonatal atau Retribusi.”
Pada hari pertama pemeriksaan pada hari Selasa, Thirlwall mengatakan komentar tentang keabsahan hukuman Levy adalah “kebisingan yang menyebabkan banyak stres” pada orang tua korban dan datang dari orang-orang yang tidak hadir di persidangan.
Di tengah kekhawatiran atas tingginya angka kematian bayi, Ibu Levy meluncurkan prosedur pengaduan atas pemecatannya dari tugas pada bulan September 2017, dan kami mendengar bahwa kasus tersebut diselesaikan dan menguntungkannya beberapa bulan kemudian.
Namun pengacara penyelidikan Rachel Langdale KC mengatakan rencana untuk kembali ke unit neonatal hanya dihentikan karena “lobi yang terus-menerus oleh para penasihat”.
“Namun, berkat pendekatan tegas mereka, sepertinya dia diizinkan kembali menangani bayi,” tambahnya.
Investigasi berlanjut.
