Bagaimana biaya yang dikeluarkan sendiri oleh TMJ mendorong pasien ke dalam “jurang maut” dalam hutang

Selama tiga dekade menderita rasa sakit yang tak henti-hentinya, Jonna Tallant telah mencoba setiap perawatan TMJ: pelindung mulut, enam set kawat gigi, mahkota gigi dan peralatannya, obat-obatan, terapi fisik, Botox, pijat, akupunktur, perawatan kiropraktik, dan pembedahan.

Tidak ada yang membantu. Tallant, 51, dari Knoxville, Tennessee, mengatakan dia hidup dalam penderitaan dan tidak bisa makan makanan apa pun yang harus dikunyah. Meskipun menghabiskan sedikit uang untuk pengobatan, dia hampir tidak bisa membuka mulutnya untuk memasukkan sikat gigi.

Tallant memperkirakan dia telah membayar setidaknya $200.000 perawatan TMJ. Dia memberikan catatan medis yang menunjukkan pengeluaran sebesar lebih dari $60.000 hanya dalam satu dekade terakhir. Dia telah kehabisan tabungan dan meminjam uang, katanya, dan keluarganya menjual sebidang tanah untuk membantu membayar tagihan.

Tallant akan membutuhkan operasi rahang lagi akhir tahun ini, yang biayanya bisa mencapai $75.000. Asuransinya sepertinya tidak akan membayar semua itu, katanya.

“Ini jurang maut,” kata Tallant, tercekat, sambil membuka-buka tumpukan rekam medis yang tersebar di meja makannya. “Hal ini telah menghabiskan begitu banyak waktu dalam hidup saya sehingga tidak banyak lagi yang tersisa.”

tinggi-01.jpg
Jonna Tallant, pasien lama TMJ, memperlihatkan tumpukan rekam medis dan dokumen penagihan di rumahnya di Knoxville, Tennessee. Dia telah menghabiskan banyak uang untuk pengobatan sendi rahang selama tiga dekade, namun tetap menderita dan tidak bisa makan makanan padat.

Brett Kelman/Berita Kesehatan KFF


Gangguan sendi temporomandibular, yang dikenal sebagai TMJ atau TMD, menyebabkan nyeri dan kaku pada wajah dan rahang dan diyakini menimpa sebanyak 33 juta orang Amerika. Studi ilmiah menemukan bahwa wanita mengalami gangguan sendi rahang dua hingga sembilan kali lebih sering pada laki-laki, dan meskipun gejala ringan mungkin tidak memerlukan pengobatan, gejala yang parah dapat mencakup rasa sakit yang mengganggu sehingga sulit untuk makan, bekerja, berbicara, atau tidur.

Meskipun kelainan sendi rahang merupakan hal yang umum, perawatan sering kali tidak ditanggung oleh asuransi kesehatan atau gigi, sehingga pergi pasien dengan tagihan sendiri yang bisa berkisar dari beberapa ratus dolar hingga puluhan ribu dolar. Banyak perusahaan asuransi kesehatan menganggap perawatan TMJ terlalu berfokus pada gigi untuk asuransi kesehatan, sementara perusahaan asuransi gigi menganggapnya terlalu medis untuk asuransi gigi, sehingga pasien terjebak dalam “kesenjangan medis-gigi” yang menghambat perawatan dan meningkatkan biaya, menurut National Academies of Science , Teknik, dan Kedokteran.

Yang lebih buruk lagi, para peneliti memperingatkan bahwa cakupan asuransi yang tersedia untuk TMJ sering kali tidak menyertakan bentuk perawatan yang paling aman dan mengarahkan pasien untuk menjalani operasi – sebuah pilihan yang lebih berisiko dan tidak dapat diubah oleh National Institutes of Health. merekomendasikan “menjauhi” dari.

schmidt-rahang-implan.jpg
Pemindaian medis terhadap Lisa Schmidt, yang telah dirawat karena kelainan sendi rahang selama beberapa dekade, menunjukkan bagaimana kedua sendi rahangnya diganti dengan implan buatan. Implan tambahan di dekat dagunya adalah bagian dari keseluruhan perawatannya. Gambar dibuat dengan perangkat lunak RadiAnt DICOM Viewer.

Pemindaian medis disediakan oleh Lisa Schmidt; gambar dibuat oleh Brett Kelman/KFF Health News


Terrie Cowley, pasien TMJ lama yang memimpin Asosiasi TMJsebuah kelompok advokasi, telah berbicara dengan pasien yang membiayai kembali rumah mereka dan mencairkan rekening pensiun untuk membayar biaya perawatan mereka sendiri.

“Ini membuat mereka bangkrut,” kata Cowley. “Tetapi hal ini tidak seburuk ketika pengobatannya salah.”

Masalah asuransi hanyalah salah satu aspek dari masalah perawatan TMJ di Amerika Serikat. Pada bulan April, investigasi gabungan yang dilakukan oleh KFF Health News dan CBS News menemukan bahwa kelainan sendi rahang telah disalahpahami secara luas oleh banyak dokter gigi selama beberapa dekade, sehingga beberapa pasien terjebak dalam lingkaran setan. perawatan yang tidak efektif dan operasi sia-sia yang lebih banyak merugikan daripada menguntungkan. Kedokteran gigi telah mencoba memperbaiki keadaan dalam beberapa tahun terakhir dengan spesialisasi baru yang menjanjikan, yaitu nyeri orofasial, yang menangani gangguan sendi rahang dengan pendekatan yang lebih konservatif, namun spesialis ini hanya sedikit dan jarang dilindungi oleh asuransi, sehingga layanan mereka tetap berada di luar jangkauan banyak pasien.

Tony Schwartz, presiden American Board of Orofacial Pain, mengatakan bahwa spesialisasi ini masih berjuang untuk diterima secara luas oleh perusahaan asuransi dan beberapa dokter gigi, yang berpegang pada “teori lama yang telah dibantah” bahwa kelainan sendi rahang disebabkan oleh gigi yang tidak sejajar atau gigitan yang buruk.

“Inilah dasar mengapa perusahaan asuransi selama bertahun-tahun enggan membayar pengobatan apa pun,” kata Schwartz. “Karena ada begitu banyak kontroversi mengenai apa yang berhasil dan apa yang tidak.”

Untuk artikel ini, KFF Health News dan CBS News mewawancarai 10 pasien dengan kelainan sendi rahang parah yang telah menjalani pengobatan selama bertahun-tahun, bahkan puluhan tahun. Hampir semua pasien menggambarkan menghabiskan ribuan dolar di setiap tahap perawatan mereka, biasanya karena pengobatan berada di luar cakupan asuransi kesehatan dan gigi mereka. Beberapa pasien mengatakan tagihan medis mereka membengkak seiring dengan rasa sakit yang melemahkan yang memaksa mereka meninggalkan pekerjaan atau meninggalkan karier. Beberapa diantaranya menjalani operasi TMJ mahal yang hanya ditawarkan oleh sekelompok kecil ahli bedah yang umumnya tidak menerima asuransi.

Kyra Wiedenkeller, 45, dari negara bagian New York, mengatakan dia bekerja sebagai manajer di industri musik, termasuk di “American Idol”, sebelum “rasa sakitnya yang tak henti-hentinya” menjadi terlalu hebat.

Wiedenkeller, yang kini menyandang disabilitas, mengatakan bahwa dia telah menghabiskan setidaknya $100.000 untuk pengobatan TMJ dan memberikan dokumen medis yang menunjukkan bahwa dia telah ditagih setidaknya sebanyak itu.

wiedenkeller-01.jpg
Kyra Wiedenkeller, dari New York, bersama anjingnya, Frankie. Dia telah menghabiskan sedikitnya $100.000 untuk pengobatan TMJ, namun mengatakan bahwa dia masih merasakan “rasa sakit yang tak henti-hentinya”. Gangguan sendi rahang tidak ditanggung dengan baik oleh asuransi kesehatan atau gigi, sehingga banyak pasien harus membayar sendiri ratusan hingga puluhan ribu dolar.

Anna Werner/Berita CBS


“Setiap dokter yang saya temui membuat kondisi saya semakin buruk,” kata Wiedenkeller. “Saya membayar sejumlah uang yang sangat besar. Saya menghabiskan 401(k) saya untuk perawatan ini dengan harapan bisa menjadi lebih baik lagi dan lagi. Dan keadaan menjadi semakin buruk. Saya merasa seperti tidak ada habisnya.”

Kisah Wiedenkeller menggemakan temuan akademi nasional yang melakukan a studi komprehensif TMJ pada tahun 2020 itu termasuk masukan dari lebih dari 110 pasien. Studi tersebut menemukan bahwa pasien TMJ “sering dirugikan” selama perawatan yang “terlalu agresif”, yang sering kali terjerumus ke dalam jurang antara asuransi kesehatan dan gigi, sehingga sebagian besar tagihan harus dibayar sendiri dengan biaya hingga puluhan ribu dolar.

Sebagai contoh, penelitian ini menggambarkan bagaimana pemasangan belat gigi (dental splint) – pengobatan sendi sendi yang umum – telah dianggap sebagai perawatan medis oleh beberapa perusahaan asuransi gigi dan dianggap sebagai perawatan gigi oleh beberapa program asuransi kesehatan, dan “oleh karena itu tidak ditanggung” oleh keduanya.

Dan ketika TMJ ditanggung oleh asuransi, hal ini cenderung mengecualikan “perawatan yang berisiko rendah dan efektif,” seperti yang digunakan oleh spesialis nyeri orofacial, namun mencakup pilihan “berisiko tinggi”, seperti operasi rahang, menurut studi akademi nasional. Hal ini menyebabkan pasien menerima “perawatan yang mendapat penggantian terbaik, bukan perawatan yang terbaik,” kata studi tersebut.

Peneliti lain sampai pada kesimpulan yang sama.

James Fricton, seorang spesialis nyeri orofacial yang mempelajari kurangnya perlindungan asuransi untuk perawatan TMJmengatakan bahwa meskipun pembedahan hanya cocok untuk beberapa pasien, ini adalah satu-satunya pengobatan yang ditanggung oleh sebagian besar rencana asuransi di sebagian besar negara bagian.

“Pasien akan berasumsi bahwa perusahaan asuransi mengetahui apa yang mereka lakukan,” kata Fricton. “Jika hanya itu yang tercakup, menurut Anda apa yang akan mereka dapatkan? Pembedahan.”

Sebaliknya, cakupan asuransi tampaknya merupakan yang paling lemah pada spektrum pengobatan lainnya.

“Nyeri orofasial,” secara resmi diakui oleh American Dental Association pada tahun 2020, kini diajarkan dalam program residensi di setidaknya selusin perguruan tinggi AS, termasuk universitas di Michigan, Minnesota, dan North Carolina. Spesialisasi ini menghindari perubahan permanen pada gigitan atau rahang dan sebagai gantinya mengobati gangguan sendi rahang dengan alat seperti konseling, perubahan pola makan, pengobatan, terapi fisik, dan belat gigi yang bisa dilepas. Banyak pasien TMJ dapat dirawat oleh spesialis nyeri orofasial dengan biaya beberapa ribu dolar.

Studi akademi nasional menggambarkan pendekatan ini sebagai salah satu dari sedikit pilihan yang menjanjikan untuk pasien TMJ, mengutip penelitian yang menyatakan bahwa pendekatan ini adalah pilihan yang menjanjikan menunjukkan perbaikan pada pasien yang diajari bagaimana mengelola rasa sakit mereka. Namun akademi nasional juga mengatakan bahwa pengobatan ini “seringkali tidak dianggap dapat diganti oleh asuransi” merupakan “tantangan khusus”.

Dalam wawancara terpisah, enam spesialis nyeri orofasial yang memiliki klinik di seluruh negeri mengatakan cakupan asuransi untuk perawatan khusus ini tidak merata, buruk, atau tidak ada sama sekali. Beberapa mengatakan keahlian mereka sering kali tidak ada dalam menu dropdown pada formulir asuransi standar. Sebagian besar mengatakan industri asuransi telah tertinggal dalam perkembangan ilmu pengetahuan TMJ, kehilangan kesempatan untuk membantu pasien dan memangkas biaya.

“Ini tidak perlu dipikirkan lagi,” kata Jeffrey Okeson, dekan Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Kentucky. “Jika saya adalah orang asuransi, saya ingin memberikan $1.000 kepada pasien untuk melakukan pengobatan konservatif… daripada $15.000 atau $30.000 untuk operasi. Bayangkan uang yang dapat dihemat di sana.”

Okeson dan spesialis nyeri orofasial lainnya mengatakan perlindungan asuransi yang tidak dapat diandalkan telah melumpuhkan spesialisasi tersebut dan membuatnya kurang menarik bagi generasi dokter gigi berikutnya.

Saat ini terdapat kurang dari 300 spesialis nyeri orofacial bersertifikat di Amerika Serikat, menurut database yang dikelola oleh American Board of Orofacial Pain. Setidaknya 20 negara bagian tidak memiliki spesialis bersertifikat, dan delapan negara bagian lainnya hanya memiliki satu atau dua spesialis.

Deepika Jaiswal, satu-satunya spesialis bersertifikat di Iowa, mengatakan beberapa pasien dengan kelainan sendi rahang berkendara melintasi negara bagian untuk menemuinya.

Namun, sebagian besar pasiennya – dan banyak rekan dokter giginya – masih belum mengetahui tentang spesialisasi nyeri orofasial, kata Jaiswal, sehingga perusahaan asuransi mungkin merasa sedikit tekanan untuk memasukkannya ke dalam cakupan asuransi mereka.

“Masyarakat bahkan tidak mengetahui di sekitar kawasan kita ada,” kata Jaiswal. “Ketika ada lebih banyak penyedia layanan yang menyediakan layanan ini, saya pikir pada saat itu akan ada lebih banyak asuransi.”

Produser CBS News Nicole Keller berkontribusi pada artikel ini.

Berita Kesehatan KFF adalah ruang redaksi nasional yang menghasilkan jurnalisme mendalam tentang isu-isu kesehatan dan merupakan salah satu program operasi inti di KFF — sumber independen untuk penelitian kebijakan kesehatan, jajak pendapat, dan jurnalisme.

Source link

Leave a Comment